病歷是醫療糾紛中最關鍵的證據之一。
依《醫療法》，醫療機構有保存病歷的義務，患者也有申請閱覽、複製的權利。
👉若醫師拒絕提供，可能涉及行政責任，甚至影響訴訟中的舉證責任。
一、醫師是否有保存病歷的法律義務？
在醫療行為中，「病歷」並非單純的內部紀錄，而是法律上具有重要意義的文件。
（一）法律規定必須保存
依《醫療法》第70條規定，醫療機構對於診療過程，應製作並保存病歷資料。
- 一般病歷→至少保存7年
- 未成年病歷→保存至成年後再加7年
- 人體試驗病歷→應永久保存
（二）病歷的法律意義
病歷不只是醫療紀錄，而具有三個重要功能：
- 還原診療過程
- 判斷醫療行為是否適當
- 作為訴訟關鍵證據
👉發生醫療糾紛時，病歷往往比當事人陳述更具有證據價值，法院通常會優先參考其記載內容。
（三）若未妥善保存，會有什麼問題？
若醫療機構未保存或遺失病歷，可能導致：
- 無法證明醫療處置過程
- 增加醫療過失認定風險
- 面臨主管機關裁罰
二、患者是否有權申請病歷？
有，而且是法律保障的權利。
（一）誰可以申請？
依照《醫療法》第71條，病人得向醫療機構要求提供病歷複製本。近期衛福部也在推行電子病歷之發給，民眾也可憑自然人憑證、TW FidO或身分證字號＋健保卡 線上申辦。
（二）可以申請哪些資料？
病歷不只是單一文件，而是一整套完整的醫療紀錄。
其用途除了讓患者了解自身病情與治療經過外，在發生醫療糾紛時，更是判斷醫療行為是否適當的重要依據。
以下解析病歷之完整內容
什麼是「完整病歷」？
所謂完整病歷，是指患者自第一次就診至最後一次就醫的全部紀錄，內容由醫療團隊共同完成，包括醫師、護理師、醫檢師等，並由相關醫事人員簽章確認。
重點：
- 不分健保或自費
- 都屬於同一套病歷系統
- 原則上可申請「全部內容」
完整病歷通常包含哪些資料？
申請病歷時，建議一次申請完整資料，常見內容如下：
- 醫師紀錄
- 門診就診紀錄
- 住院病程紀錄（Progress Note）
- 會診紀錄
- 護理與照護紀錄 *很多醫療爭議細節，常出現在這裡
- 護理紀錄
- 各類照護紀錄
- 用藥與治療紀錄
- 用藥紀錄
- 注射或處置紀錄
- 檢查與檢驗資料
- 血液檢查
- 病理報告
- 各類檢驗結果
- 影像資料 *通常會提供光碟或影像檔
- X光
- 電腦斷層（CT）
- 磁振造影（MRI）
- 超音波、內視鏡
- 其他醫事人員紀錄
- 營養師
- 社工
- 物理治療師
- 職能治療師
- 同意書與文件 *這部分常涉及「告知義務」的重要證據
- 手術同意書
- 麻醉同意書
- 自費同意書
- 各類切結書
（三）醫院可以拒絕嗎？
原則上不得無故拒絕，但在少數情況下，例如涉及第三人隱私，可能會有一定限制。
三、醫療糾紛中，醫師不提供病歷會怎樣？
首先，依照《醫師法》第12條，醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。簡言之，所以醫生有製作病歷之義務，這是實務上非常關鍵的一點。
以下探討違反這個義務的法律責任
（一）行政責任
1.拒絕提供病歷
依《醫療事故預防及爭議處理法》第21條
主管機關於進行醫療爭議調解時，得要求醫事機構限期提供病歷、診療紀錄及相關資料。
此為法律上之強制配合義務，醫事機構不得以任何理由規避、妨礙或拒絕，亦不得提出虛偽資料。一旦違反，依同法第38條規定，將面臨新臺幣5~25萬元之罰鍰。
2.造假病歷
(1)醫療機構的責任
依照《醫療法》第108條第2款
醫療機構若「明知與事實不符」仍記載病歷，處新臺幣5~50萬元之罰鍰，違反情節嚴重者，更可能遭處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照。
(2)醫師個人的責任
此外，依《醫師法》第28條之4第5款規定
醫師若出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書，將處新臺幣10萬元以上50萬元以下罰鍰，並得併處：
- 限制執業範圍
- 停業處分（1個月至1年）
- 廢止執業執照
- 情節重大者，甚至可能廢止醫師證書
👉 病歷一旦造假，責任是「機構＋醫師」雙重承擔
3.未依法定程序修改病歷
依照醫療法第68條第2項
病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。
若未依此方式修改，則依照同法第102條第1項第1款，會受到衛生主管機關1~5萬元之罰鍰。
（二）刑事責任
在病歷涉及不實記載或竄改的情況下，除了行政責任外，亦可能進一步涉及刑事責任，且責任程度相當嚴重。
1.刑法第210條偽造變造私文書罪
偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。
法律重點：病歷原則上屬於「私文書」（由非公務員所製作），因此若涉及不法製作或竄改，即可能成立本罪。
什麼是「偽造」？
>>>無製作權的人，冒用他人名義製作文書
例如：
- 非醫師人員虛構病歷
- 冒用醫師名義填寫診療紀錄
什麼是「變造」？
>>>無修改權的人，竄改既有文書內容
例如：
- 非看診醫師擅自更改病歷內容
- 將他人醫師紀錄改為自己名義
「足以生損害」怎麼認定？
>>>不需要真的造成損害，只要有造成損害的可能性即可成立
例如：
- 病歷被竄改，導致後續醫師誤判病情
- 患者無法取得正確醫療資訊
- 影響醫療決策或訴訟判斷
2.刑法第215條業務上登載不實文書罪
從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。
法律重點：本罪適用於「本來就有製作權的人」，但故意寫不實內容。
在醫療情境中醫師本來就有製作病歷的權限
但如果：
- 故意隱匿醫療疏失
- 將錯誤紀錄改寫為正常
- 填寫與實際醫療行為不符的內容
>>>即可能構成本罪
3.刑法第213條公務員登載不實文書罪
「公務員明知為不實之事項，而登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處一年以上七年以下有期徒刑。」
法律重點：若醫師具有公務員身分（如任職於公立醫院），則病歷可能被認定為「公文書」，適用更重之刑責。
>>>身分不同，責任會更重
📊病歷不實記載的刑事責任比較
| 類型 | 適用條文 | 行為特徵 | 常見情境 |
| 偽造／變造私文書 | 刑法第210條 | 無製作或修改權，卻製作或竄改文書 | 非醫師冒用名義寫病歷、他人擅自修改病歷 |
| 業務上登載不實 | 刑法第215條 | 有權製作，但故意寫不實內容 | 醫師為掩蓋疏失，記載與事實不符內容 |
| 公務員登載不實 | 刑法第213條 | 公務員於職務上製作文書並記載不實 | 公立醫院醫師竄改病歷 |
一個案例看懂三種責任差異
某醫療案件中，醫師為掩蓋醫療疏失，事後修改病歷內容，使紀錄看起來符合醫療常規。
依不同情況，可能成立不同罪責：
- 若是「有權製作病歷的醫師」自行竄改
>>屬於 業務上登載不實（刑法第215條） - 若行為人為「具公務員身份之醫師，於相關職務偽造病歷」
>>可能升級為 公務員登載不實（刑法第213條） - 若是「無權之人」冒用醫師名義製作或修改病歷
>>則可能成立 偽造或變造私文書（刑法第210條）
關鍵差別在於：有沒有權限＋身分是誰
（三）民事賠償責任
病歷竄改本身，雖非民法上獨立的損害賠償類型，但若該行為侵害患者權益並造成損害，仍可能構成侵權行為，而須負擔民事賠償責任。
實務上，亦常見透過刑事程序（如偽造文書罪）提起刑事附帶民事訴訟，一併請求損害賠償。
1. 財產上損害
《民法》第184條第1項前段：
「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」
若因病歷被竄改，導致患者發生具體經濟損失，例如：
- 錯誤醫療決策產生額外治療費用
- 延誤治療導致損害擴大
- 喪失工作能力或收入
>>>即可能構成財產上損害
2. 非財產上損害（精神慰撫金）
《民法》第195條第1項前段：
「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私或其他人格法益而情節重大者，得請求相當金額之賠償。」
若病歷竄改進一步侵害患者之人格法益，例如：
- 健康權
- 名譽或醫療信賴關係
- 隱私權
>>>且情節重大者，即使沒有實際財產損失，仍可請求精神慰撫金。
病歷竄改 ≠ 一定有賠償責任，但只要造成損害或侵害權利，就會轉化為侵權行為責任
四、病歷有問題，會改變舉證責任嗎？
⚖️病歷缺失，可能改變整個訴訟的勝負
在一般民事訴訟中，依《民事訴訟法》第277條
當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。
也就是說，主張權利的一方（通常是病人）要負舉證責任。在醫療糾紛中，病歷不只是紀錄，而是整個案件的核心證據。
一旦出現：
- 記載不完整
- 重要資料缺漏
- 無法還原醫療過程
就不只是「寫不好」的問題，而是可能直接影響法院判斷誰對誰錯
然而，醫療訴訟與一般侵權案件不同，其本質上即存在明顯的不對等：病人往往處於資訊與證據的弱勢地位。
為什麼醫療訴訟會出現舉證困難？
學說整理出三個核心原因：
- 事實上不知道
病人可能在麻醉、昏迷，根本不知道發生什麼事 - 專業上不知道
即使知道經過，也無法判斷醫療行為是否有錯 - 證據集中在醫院
病歷、紀錄、儀器數據全部掌握在醫療機構手中
也因此，法院會透過制度「調整舉證責任」，以避免對病人過度不利。
實務上怎麼平衡運作？
將複雜的法律概念和法律條文簡化而言，可以把法院的思考想成「三步驟」：
醫療訴訟中「調整舉證責任」實務流程
Step 1 病人先主張(起訴的初始義務)
不能只說「我覺得醫院有問題」，必須具體提出醫師有「故意或過失」、產生了「損害」，以及兩者之間具有「因果關係」。此原則之目的在確保醫師專業活動自由，避免防禦性醫療。
>>>原則上舉證責任還是在病人
Step 2 醫院拿病歷出來說明（證據偏在與協力義務）
醫療行為具有專業性與不對等性，病歷由醫療機構掌握，屬於「證據偏在」的狀況。因此法律規定醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，這不僅是為了後續治療，也是醫療責任的重要憑據。
訴訟進行中，醫療機構會需要提出：
-病歷
-護理紀錄
-監測數據
>>>用來證明其醫療行為符合當時臨床醫療的「醫療水準」
Step 3 如果病歷出問題，舉證責任的調整強度
如果病歷出現以下問題：
-關鍵資料缺漏
-應記載未記載
-無法還原醫療過程
法院會依據《民事訴訟法》第277條但書之「顯失公平」原則，進行不同強度的舉證責任調整
不同強度的舉證責任調整
1. 降低病人的舉證難度(證明度降低)
不要求證明到非常確定，只要達到「合理可能」的心證程度，法院就會對病方做較有利的推定。
2. 對醫師做不利推定(事實推定)
如果醫師違反病歷記載義務（應記載未記載），法院得適用或類推適用「證明妨礙」之規定。
例如：沒寫監測紀錄>>>法院可能認為「當時沒有做」
👉 誰沒有把證據保存好，誰就更可能在訴訟中承擔不利結果!
3. 可能進入「舉證責任轉換」（少見但最重）
只有在：
- 病歷重大瑕疵(指醫師行為客觀上顯然違背明確且有效的醫學認識與經驗)
- 醫療過程無法重建
- 已影響因果關係判斷
才可能發生，轉由醫師負責證明「醫療過失與損害之間無因果關係」的舉證責任轉換。
總結來說
- 正常情況：
病人需要自行證明醫師存在過失，並且該過失與損害之間具有因果關係。 - 如果病歷出現問題：
例如缺漏、記載不全、異常塗改等- 病人較容易達到舉證門檻
- 法院可能會對部分事實採取有利於病人的推定
- 在情節重大時，甚至可能轉由醫師負擔舉證責任
換句話說：病歷一旦出問題，影響的不是「有沒有責任」， 而是整個案件「誰比較容易輸」。
如果你遇到這些情況：
✔ 病歷內容看不懂
✔ 發現病歷有缺漏或異常記載
✔ 懷疑醫療過程有問題，但不知道怎麼判斷
>>>這些往往都是醫療糾紛中最關鍵的判斷點，若不確定自己的狀況，建議先由專業律師協助判斷，避免走錯方向。
五、患者申請病歷的實務流程
（一）申請方式
可向醫療機構：
- 現場申請
- 書面申請
- 部分醫院可線上申請
（二）需準備文件
通常包括：
- 身分證明文件
- 印章（部分機構需要）
- 委託書（如由他人申請）
（三）是否需要費用？
通常需支付：
- 影印費
- 光碟費（影像資料）
（四）申請時間
多數醫療機構會在數日內提供
QA 常見問題整理
Q1：醫院可以拒絕提供完整病歷嗎？
原則上不可以。
依《醫療法》第71條，病人有權申請病歷複製本，醫療機構不得無故拒絕。僅在涉及第三人隱私或法律限制時，才可能部分遮蔽或限制提供。
若醫院無正當理由拒絕，可能涉及行政責任，甚至影響後續訴訟評價。
Q2：病歷有塗改或補寫，就一定是違法嗎？
不一定。
依《醫療法》第68條第2項，病歷是可以修正的，但必須符合：
✔ 註明修改時間
✔ 於修改處簽名或蓋章
✔ 不得塗毀原內容
若未依規定修改，才可能違法；若是「事後補寫且無法說明原因」，則風險會大幅提高。
Q3：醫療糾紛中，一定要先申請病歷嗎？
幾乎是必要步驟。
因為：
-病歷是判斷醫療行為是否適當的核心證據
-也是律師評估案件能否成立的基礎
📌實務建議： 越早申請越好，避免資料遺失、記載不完整或內容爭議擴大
Q4：如果看不懂病歷內容，該怎麼辦？
這是非常常見的情況。病歷涉及大量專業術語與縮寫，一般人很難自行判讀。
建議可以：
✔ 諮詢專業醫師（醫療判讀）
✔ 由律師協助分析法律責任與證據結構
在醫療訴訟上重點不是「看懂文字」，而是「這份病歷在法律上代表什麼」。
結語
病歷不只是醫療紀錄，而是直接影響勝敗的關鍵證據。無論是醫療機構或患者，都應理解其法律意義與重要性。當醫療爭議發生時，及早取得並妥善保存病歷資料，往往是釐清責任與保障權益的第一步。
若您對病歷內容有疑問，或懷疑醫療過程存在問題，建議及早由專業律師協助評估，避免在關鍵證據上做出錯誤判斷。
【証信法律事務所】長期處理醫療糾紛與民刑事案件，能協助您分析案件並提供具體法律建議。如有需要，歡迎透過線上諮詢與我們聯繫。
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